Modulo di Segnalazione

CONFIDENZIALE / RISERVATO

Dati della persona che si ritiene abbia subito molestia o abuso (nel caso diverso dal segnalante)

NOME e COGNOME _____________________________________________________________________________
DATA DI NASCITA ______________________________________________________________________________

RUOLO (atleta, altro,..) ____________________________________________________________________________

ORIGINE ETNICA _______________________________________________________________________________

PERSONA CON DISABILITA’(se nota) ______________________________________________________________

SESSO _________________________________________________________________________________________

Dati del segnalante:

NOME _________________________________________________________________________________________

COGNOME _____________________________________________________________________________________

ASD ___________________________________________________________________________________________

RUOLO (dirigente, atleta, tecnico) ___________________________________________________________________

N° di telefono ____________________________________________________________________________________

Mail ___________________________________________________________________________________________

Relazione con il minorenne _________________________________________________________________________

Se minorenne indicare nome e cognome del/dei genitore/i o esercente/i responsabilità genitoriale:

________________________________________________________________________________________________

Recapiti (genitore/i o esercente/i responsabilità genitoriale)

Indirizzo ________________________________________________________________________________________

Cellulare ________________________________________________________________________________________

e-mail __________________________________________________________________________________________

Il/i genitore/i o l’esercente responsabilità genitoriale è/sono stato/stati informato/i dell’accaduto?

□ SI □ NO

Si sta segnalando un fatto a cui si è assistito personalmente o di cui si ha avuto percezione diretta o quanto riferito da un’altra persona?
□ fatto a cui ho assistito personalmente o di cui ho avuto percezione direttamente

□ quanto riferito da un’altra persona

Se si sta segnalando quanto riferito da un’altra persona indicare:

Data, ora e luogo del/i fatto/i riportato/i _______________________________________________________________

Nome e cognome della persona che ha segnalato_________________________________________________________
Ruolo/posizione nell’ambito sportivo e rapporto che intercorre con la persona che ha subito la molestia o abuso:

________________________________________________________________________________________________

Recapito telefonico _______________________________________________________________________________

Dettagli del fatto/i o dell’episodio che desta preoccupazione. (includere altre informazioni rilevanti, come la descrizione di eventuali infortuni occorsi e se si sta riportando questo incidente come fatto realmente avvenuto, opinione, supposizione o per sentito dire)

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Fornire la testimonianza o il racconto del fatto di chi ha subito l’abuso o la molestia (se noto):

Fornire la testimonianza o il racconto di eventuali testimoni dell'incidente:

Indicare i dati del/dei testimone/i:
Nome e cognome _________________________________________________________________________________

Ruolo/posizione nell’ambito sportivo e rapporto che intercorre con la persona che ha subito la molestia o abuso

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Data di nascita ___________________________________________________________________________________

Indirizzo completo ________________________________________________________________________________

Recapito telefonico _______________________________________________________________________________

e-mail __________________________________________________________________________________________

Nome e cognome _________________________________________________________________________________

Ruolo/posizione nell’ambito sportivo e rapporto che intercorre con la persona che ha subito la molestia o abuso

________________________________________________________________________________________________

Data di nascita ___________________________________________________________________________________

Indirizzo completo ________________________________________________________________________________

Recapito telefonico _______________________________________________________________________________

e-mail __________________________________________________________________________________________

Fornire i dettagli di qualsiasi persona coinvolta nei fatti o che si ritiene abbia causato il/i fatto/i o provocato eventuali lesioni:
Nome e cognome_________________________________________________________________________________

Ruolo/posizione nell’ambito sportivo e rapporto che intercorre con la persona che ha subito la molestia o abuso

________________________________________________________________________________________________

Data di nascita ___________________________________________________________________________________

Indirizzo completo ________________________________________________________________________________

Recapito telefonico _______________________________________________________________________________

e-mail _________________________________________________________________________________________

Indicare eventuali azioni finora intraprese:

Attuale sicurezza del minorenne (incluse informazioni se il luogo dove risiede sia sicuro, se corre rischi di qualsiasi tipo, se ha espresso timori da tenere in considerazione, etc.):

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È stata richiesta assistenza medica di emergenza per il minorenne? __________________________________________

Se “si”, indicare a chi (servizio, nominativo del personale, recapiti) e indicare se è stata già data (luogo, servizio, nominativo del personale, recapiti) ___________________________________________________________________

Chi altro è a conoscenza del caso?

Agenzia, ente, organizzazione, altro

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Membro della famiglia o altri (specificare)

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